顳下頜關節盤鈣化病例報告

2019-12-11 宋娟 龍星 鄧末宏 口腔疾病防治

顳下頜關節盤是顳下頜關節的重要組成結構之一,顳下頜關節紊亂病是口腔頜面外科臨床常見的顳下頜關節疾病。顳下頜關節紊亂病常伴有關節盤的位置變化、形態改變,嚴重者出現關節盤的結構破壞。顳下頜關節盤鈣化是一種少見的顳下頜關節盤病變,臨床根據臨床表現及影像學檢查常難以與顳下頜關節髁突骨瘤、顳下頜關節滑膜軟骨瘤并等鑒別,多依據手術中的發現及手術后病理檢查方能確診。

顳下頜關節盤是顳下頜關節的重要組成結構之一,顳下頜關節紊亂病是口腔頜面外科臨床常見的顳下頜關節疾病。顳下頜關節紊亂病常伴有關節盤的位置變化、形態改變,嚴重者出現關節盤的結構破壞。顳下頜關節盤鈣化是一種少見的顳下頜關節盤病變,臨床根據臨床表現及影像學檢查常難以與顳下頜關節髁突骨瘤、顳下頜關節滑膜軟骨瘤并等鑒別,多依據手術中的發現及手術后病理檢查方能確診。
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武漢大學口腔醫院近10年共收治顳下頜關節盤鈣化病例2例,現對患者的臨床表現及影像學特點進行分析,并對有關顳下頜關節盤鈣化的文獻報道進行回顧,以期對這一疾病的臨床診斷提供幫助。
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1.臨床資料
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病例1患者,女,57歲,2013年4月因左側面部疼痛4個月入院。檢查:開口度3.7 cm,左側顳頜關節張口時可聞及雜音。螺旋CT提示左側關節內鈣化灶,多層螺旋CT(Multislice CT,MSCT)平掃左側顳下頜關節窩及髁突骨質粗糙、硬化,髁突周圍可見不規則斑片狀鈣化?;颊咝g中發現病變的顳下頜關節盤出現大穿孔,關節上下腔聯通。穿孔的關節盤殘余部分分別向前后移位,殘余的關節盤硬化,色澤及質地類似軟骨,與周圍的軟組織無明顯界限,鈍性分離可游離出軟骨塊樣組織。硬化的組織對應的髁突表面可出現壓迫性吸收。病理學檢查脫鈣后的組織切片在顯微鏡下可見大量致密的成熟膠原纖維增生,膠原纖維中可見鈣鹽沉著;可見軟骨細胞增生,大量細胞外基質形成并鈣化(圖1)。術后隨訪1年,疼痛消失,開口度4.0 cm。



圖1 病例1影像學、病理學檢查及手術切除標本。a:矢狀面見髁突前、上、后可見高密度物質,髁突骨皮質可見被壓迫吸收;b:橫斷面見髁突前高密度影像,髁突前內骨皮質壓迫性吸收;c:手術標本病理學檢查顯示局部軟骨細胞增生(A)、大量成熟膠原纖維增生(B)、細胞外基質鈣化(C)HE×40;d:手術切除的軟骨樣組織塊標本。
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病例2,患者,女,37歲,2014年4月因后牙不能咬合1個月余入院。CBCT檢查提示雙側顳下頜關節后內間隙增寬,局部可見點狀鈣化。螺旋CT平掃示雙側髁突粗糙不整,可見骨質增生,左側明顯,右側關節間隙內可見不規則鈣化。開口度4.0 cm,開口型正常,雙側關節外側及后區壓痛,雙側咬肌區壓痛,右關節閉口末雜音。34~37、44~47牙開。術中見雙側關節盤穿孔,殘余關節盤呈硬化的骨塊(圖2)。術后隨訪8個月,開口度4.2 cm,術后雙側后牙咬合恢復正常。



圖2 病例2影像學及病理學檢查。a:橫斷面見右側髁突前鈣化物;b:關節盤穿孔;c:組織內局部鈣化HE×40;d:雙側后牙開。
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2.討論
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2.1顳下頜關節盤鈣化的病因
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顳下頜關節盤鈣化(calcification)在文獻報道中有不同的名稱,如關節盤內鈣化組織(calcified tissue)、關節盤內腫瘤樣鈣質沉積(tumoral calcinosis)、鈣化的關節盤(ossified articular disk)等。Marchetti等研究發現,鈣化區由致密的礦化組織組成編織骨樣的結構,內有不規則的細胞間隙,鈣化區周圍為富含細胞的礦化組織及各種排列的膠原。能量色散光譜分析,鈣化區含有大量的Ca元素和P元素,X線衍射分析鈣化的結晶為羥基磷灰石。
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2.2顳下頜關節盤鈣化的臨床癥狀
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文獻報道顳下頜關節盤鈣化患者住院的臨床癥狀有開口受限、關節區疼痛,其他的癥狀可能有開口型偏向患側、患側后牙開及關節雜音,臨床檢查可能發現關節區腫脹及壓痛。本文2例患者的癥狀表現除顳下頜關節疼痛、開口受限外,還可伴有雙側后牙開,文獻未報道這一癥狀。
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2.3顳下頜關節盤鈣化的影像學檢查
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X檢查是術前診斷顳下頜關節盤鈣化的重要手段,曲面斷層、CT、MRI檢查均可發現顳下頜關節盤鈣化。其影像學表現為髁突周圍形態不一的高密度鈣化灶,可伴有關節窩的骨質破壞及髁突骨質的退行性病變,也可表現為X線阻射性的關節盤樣結構,同位素骨掃描可以顯示局灶性活性升高。本文患者的影像學檢查包括CT檢查及關節造影,CT顯示髁突周圍高密度鈣化灶,形態不一,這與文獻報道相一致。在關節造影的檢查中發現,關節盤鈣化常伴有關節盤穿孔,這一影像學表現在手術過程中得到證實。
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2.4顳下頜關節盤鈣化的病理學檢查
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顳下頜關節盤鈣化的病因目前尚不十分明確。Embree等通過手術在兔的顳下頜關節中制備關節盤穿孔模型,在手術后第8周即可在顳下頜關節盤穿孔的表面發現鈣化。Embree等在這一研究中同時還證實顳下頜關節盤細胞在BMP2和骨生成介質存在的環境中能夠礦化。有研究報道咀嚼產生的機械負荷也可以刺激局部細胞成骨。
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綜合上述報道,認為關節盤穿孔時的炎癥介質可以引起骨祖細胞向穿孔區聚集,增殖分化成軟骨并分泌出富含GAGs的細胞外基質,最終骨化。筆者在以往的臨床關節盤穿孔的患者術后病理檢查中發現,出現顳下頜關節盤穿孔的關節盤中常常伴有鈣化形成,同時關節盤穿孔患者多數沒有明顯的顳下頜關節損傷病史,對此筆者認為,關節盤鈣化的發生可能與咀嚼導致顳下頜關節盤受到的異常機械負荷有關。
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2.5顳下頜關節盤鈣化的鑒別診斷
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臨床上關節盤鈣化需與髁突骨軟骨瘤、滑膜軟骨瘤病相鑒別。鈣化的關節盤影像學表現為關節腔內游離的高密度影,與髁突骨皮質不相連續,形狀多為不規則團塊,數量為2~3個。髁突骨軟骨瘤則表現為正常的髁突外形發生改變,表現為髁突上端或前斜面增生,與正常的髁突骨質相連的高密度影,臨床可出現面部偏斜。顳下頜關節滑膜軟骨瘤病的X線影像表現不一。成熟鈣化的軟骨瘤表現為關節腔內多個卵圓形的高密度游離影,一般不伴有關節盤穿孔,瘤體一般體積較小,數量可多達數十個。未骨化的軟骨瘤則可在顳下頜關節造影檢查中發現多個圓形或卵圓形的造影劑充盈缺損,關節鏡檢查可見到關節腔內游離體。
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2.6顳下頜關節盤鈣化的治療
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顳下頜關節盤鈣化是一種良性病變,患者主要因顳下頜關節病區疼痛就診。本課題組在手術中發現硬化的關節盤伴有關節盤穿孔,因穿孔過大殘余的關節盤組織少而難以修補,故而本文2例患者均采用關節盤切除術。為了促進術后開口度恢復,術后第三天即鼓勵患者開始開口鍛煉。早期進軟食為主,逐漸向普通飲食過渡。本文2例患者術后隨訪,關節區疼痛消失,術后開口度恢復正常,均未發現明顯的咀嚼功能受限?;颊呶丛V術后出現其他的并發癥,據此認為,對于硬化的顳下頜關節盤可以單純采用手術切除。
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原始出處:

宋娟,龍星,鄧末宏.顳下頜關節盤鈣化病例報告暨文獻回顧[J].口腔疾病防治,2018(01):48-51.

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