延髓池左側腦膜瘤全切術后高血壓病痊愈1例

2019-12-11 毛德龍 夏之柏 中國臨床神經外科雜志

男,66歲,因頭痛伴右側肢體乏力20d入院。入院體格檢查:右側鼻唇溝變淺,右上肢肌力4級,右下肢肌力5-級,左側上、下肢肌力5級;四肢肌張力正常。頭顱MRI平掃+增強示:延髓池左側明顯強化病灶,大小約20mm×16mm,延髓明顯受壓,并可見腦膜尾征(圖1A),考慮腦膜瘤;左側半卵圓中心、左頂葉急性腦梗死。既往有高血壓病史17年,長期服藥[厄貝沙坦片(150mg,1次/d)+左旋氨氯地平片(5mg,

1.病例資料
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男,66歲,因頭痛伴右側肢體乏力20d入院。入院體格檢查:右側鼻唇溝變淺,右上肢肌力4級,右下肢肌力5-級,左側上、下肢肌力5級;四肢肌張力正常。頭顱MRI平掃+增強示:延髓池左側明顯強化病灶,大小約20mm×16mm,延髓明顯受壓,并可見腦膜尾征(圖1A),考慮腦膜瘤;左側半卵圓中心、左頂葉急性腦梗死。既往有高血壓病史17年,長期服藥[厄貝沙坦片(150mg,1次/d)+左旋氨氯地平片(5mg,1次/d)+硫酸氫氯吡格雷片(75mg,1次/d)],既往血壓最高為190/100mmHg,入院時血壓173/72mmHg。入院診斷:延髓池左側占位(腦膜瘤?);高血壓病3級(極高危)。


圖1 延髓池左側腦膜瘤手術前后MRIA.術前
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入院后停用硫酸氫氯吡格雷片,繼續使用厄貝沙坦片+左旋氨氯地平片控制血壓在(141/67~165/87)mmHg。入院3d后改用厄貝沙坦片+硝苯地平控釋片(30mg,1次/d)控制血壓在(113/61~140/73)mmHg。
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入院后第15天,在全麻下經左枕下倒鉤入路行延髓池左側腫瘤切除術,術中可見迷走神經位于腫瘤背側,經神經纖維間隙分塊切除腫瘤,切除程度SimpsonⅡ級,術后后組顱神經保留完整。術后病理示腦膜瘤,過渡型,WHOⅠ級。術后8d頭顱MRI平掃可見延髓池左側腫塊完全消失,延髓受壓情況顯著緩解(圖1B)。


圖1 延髓池左側腦膜瘤手術前后MRI;B.術后
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術后最高血壓出現在第四天,為150/70mmHg,自此后血壓逐漸下降,術后第7天以后血壓處于(90/50~110/68)mmHg,病人訴頭昏、四肢乏力,經中心靜脈測壓及心血管彩超等檢查,排除血容量不足;術后第13天停用降壓藥硝苯地平控釋片,監測血壓水平為(90/58~110/68)mmHg。術后第16天停用降壓藥厄貝沙坦片(至此停用全部降壓藥),監測血壓水平為(94/56~127/66)mmHg,術后第20天,血壓基本穩定在120/75mmHg水平。術后第20天出院。出院時四肢肌力5級。出院后隨訪3個月,在未服用降壓藥的情況下血壓均在130/90mmHg以下水平。
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2.討論
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迷走神經屬混合性神經,含有感覺、運動和副交感神經纖維,負責心臟、血管平滑肌運動的功能。1973年,Jannetta首次發現1例舌咽神經痛伴有高血壓(220/110mmHg)病人,術中將壓迫神經的血管減壓后,病人的血壓得到控制。至1985年,Jannetta已報道42例高血壓病人行微血管減壓術,其中32例血壓恢復正常,4例改善,6例無變化。
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1998年,Levy報道12例用藥難以控制的高血壓,在行神經血管減壓術后,10例血壓下降20mmHg,取得內科治療難以取得的效果。孫克華等對10例高血壓性腦出血在清除血腫同時進行迷走神經顯微血管減壓術,其中8例為左側,2例為右側;8例獲得隨訪(7例左側,1例右側),其中7例左側減壓術后血壓均得到不同程度好轉,右側減壓術后血壓無明顯變化。李承科等對13例左側三叉神經痛、舌咽神經痛合并高血壓病病人同時進行左側迷走神經及延髓腹外側顯微血管減壓術,13例術后血壓均有所降低或藥物治療得以減量,其中有5例血壓完全正常且無需服藥。
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Geiger等也通過手術證實經舌咽迷走神經根入口處微血管減壓術對高血壓病人的治療效果。但是能否持續終身或進一步逐漸升高,還有待于長期的觀察和隨訪。左側迷走神經顯微血管減壓術治療原發性高血壓病的研究剛剛起步,臨床病例很少,相關文獻不多。有許多疑問有待解釋,如現有資料大都顯示左側迷走神經微血管減壓術改善血壓,考慮可能與左心主要受左側迷走神經支配有關,但其詳細機制并不明確。目前所獲得的成功病例大都是施行其它手術時附帶為之,故繼續研究時病例篩選標準有待討論。通過進一步進行大宗病例研究,有可能進一步揭示神經血管壓迫和高血壓發病的因果關系,通過合理篩選,行迷走神經微血管減壓術而緩解和治愈部分高血壓病人。
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原始出處:

毛德龍,夏之柏.延髓池左側腦膜瘤全切術后高血壓病痊愈1例[J].中國臨床神經外科雜志,2018(09):640.

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