雙C臂復合手術室在顱內外高流量搭橋術治療頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤中的使用

2019-12-11 辛燦 章劍劍 李正偉 中國臨床神經外科雜志

頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤采用單純夾閉或者血管內治療很難取得理想的療效,應用顱內外高流量搭橋術治療仍然是較好的選擇。然而,無論是使用橈動脈還是大隱靜脈作為橋血管,其通暢性在術中卻很難得到直觀的判斷。復合手術室的投入使用能在術中實時觀察血管通暢情況。

頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤采用單純夾閉或者血管內治療很難取得理想的療效,應用顱內外高流量搭橋術治療仍然是較好的選擇。然而,無論是使用橈動脈還是大隱靜脈作為橋血管,其通暢性在術中卻很難得到直觀的判斷。復合手術室的投入使用能在術中實時觀察血管通暢情況。
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2017年8月至2017年12月在雙C臂復合手術室內采用顱內外高流量搭橋術治療5例頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤,現報道如下。
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1. 臨床資料
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1.1 一般資料
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5例均為女性;年齡29~77歲,平均54歲。頭痛3 例,眼瞼下垂1 例,眼周有麻木感1 例。病程10 d至20個月,平均7個月。
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1.2 影像學資料
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術前均行顱腦MRI平掃及增強掃描、CTA或DSA檢查。DSA示5例均為頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤,右側4例,左側1例;動脈瘤大?。?.7 cm×2.3 cm)~(6.2 cm×4.1 cm)(圖1A、1B)。


圖1 A. 術前MRI;B. 術前CTA;
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1.3 手術方法
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全麻后,行DSA檢查,后移開C臂常規取大隱靜脈進行顱內外高流量搭橋術。在完成大隱靜脈-頸外動脈、大隱靜脈-大腦中動脈M2段端側吻合后,再次行DSA檢查。若橋血管狹窄或不顯影,重新進行血管吻合,在DSA證實橋血管通暢后,結扎頸內動脈孤立動脈瘤,行最后一次血管造影(圖1C、1D),確認橋血管通暢并且動脈瘤不顯影。
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圖1 C.橋血管吻合后DSA;D.頸內動脈結扎后DSA;
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2. 結果
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術中DSA示有2例完成顱內外高流量搭橋術后橋血管顯影欠佳,1例重新縫合頸外動脈-大隱靜脈吻合口后通暢,另1例橋血管在拆開頸外動脈-大隱靜脈和大隱靜脈-大腦中動脈M2兩處吻合口并再次吻合后顯影。術后3例頭痛較術前有明顯緩解,另2例癥狀無明顯變化;1例有輕度眼瞼下垂,1例眼周麻木感仍然存在。5例術后頭顱CTA示橋血管通暢。
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3. 討論
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由于頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤位置深,周圍結構復雜,顱內外高流量搭橋術能夠在有效建立顱內外血供的同時孤立動脈瘤,達到良好的治療效果。隨著顯微手術技術的提高以及各種手術設備的更新換代,顱內外高流量搭橋術得到了更加廣泛的應用。采用顱內外高流量搭橋術治療頸內動脈復雜動脈瘤的療效是值得肯定的。然而,手術成功率主要取決于橋血管的通暢性,選擇橋血管必須考慮到橋血管的長度、內徑大小以及橋血管自身的病變和該血管取出后對其周圍組織的影響。目前,常用的橋血管主要有大隱靜脈和橈動脈。
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Matsukawa等對使用橈動脈和大隱靜脈行顱內外高流量搭橋術進行比較,認為橈動脈的通暢性要高于大隱靜脈,對于Allen試驗陽性的病人均應選擇橈動脈行高流量搭橋術。國內也有學者采用橈動脈行高流量搭橋術,手術效果比較理想。而在選擇大隱靜脈進行顱內外高流量搭橋時,大隱靜脈的主要來源是小腿。
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Ramanathan等使用大隱靜脈行高流量搭橋術并沒有出現比使用橈動脈更高的橋血管閉塞率,原因可能是病例的大隱靜脈來源于大腿,大腿的大隱靜脈管壁更厚,管徑更粗,同時將其吻合至M2最粗段,病人終身服用阿司匹林。此外,橈動脈比大隱靜脈更容易發生血管痙攣,而且其取材長度也有限,同時遠沒有取大隱靜脈方便。其實無論是選取大隱靜脈或者是橈動脈行顱內外高流量搭橋術,治療核心依然是保證橋血管的長期通暢。
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目前,雖然術中熒光造影可以初步觀察血管的吻合情況,但是利用顯微鏡的熒光技術仍然有較大的局限性,僅對術野表淺的血管顯影良好,而且也不能觀測到動脈瘤的變化情況。因而,術中腦血管造影技術的問世很好地解決了這一問題?,F在配備有DSA機的神經外科復合手術室不僅可以進行介入診斷和治療,還可以同時進行開顱顯微手術,治療復雜的腦血管病甚至腦腫瘤。
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采用高流量搭橋術治療頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤,復合手術室具有巨大優勢。主要體現在術中造影可以即時觀察血管通暢情況,在發現吻合口狹窄時能夠及時地調整吻合口,同時減少了在多次轉運病人時所帶來的風險,縮短了手術時間,病人也更加安全。我們使用的是國際上先進的雙C臂介入X線成像系統,比目前已有的單向復合手術室有更大的優勢,不僅降低了造影劑用量和X線的劑量,介入操作更加方便快捷,而且給醫護人員提供了更寬敞的操作空間。雙向大面板能夠提供更加高清的圖像,還可以將3D血管影像和頭顱Xper CT進行融合,更加準確地定位病變。
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值得一提的是,復合手術室可以在術前對病人進行球囊栓塞試驗后即刻決定手術方案,是單純閉塞頸內動脈還是顱內外高流量搭橋治療頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤作出選擇。但是球囊閉塞試驗的結果常常不可靠,假陰性結果的出現會給病人帶來災難性的后果。因此,無論試驗結果陽性與否,都應進行血管重建術,建立新的顱內外循環,以確保病人的安全。
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總之,應用雙C臂復合手術室進行顱內外高流量搭橋術對確保術中橋血管的通暢是有效的,同時能夠使病人更加安全。然而,在保證橋血管的長期通暢性上,我們仍要繼續加強圍手術期的治療并且進行長期的隨訪,相信隨著使用的熟練,復合手術室的應用會更加廣泛。
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原始出處:

辛燦,章劍劍,李正偉,熊忠偉,楊邦坤,吳小林,陳勁草.雙C臂復合手術室在顱內外高流量搭橋術治療頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤中的使用[J].中國臨床神經外科雜志,2018(09):622-624.

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